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¿La infección por Virus del Papiloma Humano (VPH), es una enfermedad de transmisión sexual (ETS)?

por  Dr. Randolfo Vignali

Difícil nadar...  cuando la corriente esta en contra....

En esta segunda entrega acerca del Virus del Papiloma Humano, haré como introducción un brevísimo resumen de la primera publicación con el fin de que nuevos lectores no pierdan el hilo de este interesante tema.

Un virus es una entidad biológica formada por genes, necesitando la maquinaria metabólica y genética de la célula para replicarse, esto causa la destrucción del código genético celular lo que le impide a las células transmitir la información necesaria para cumplir con la función para la que había sido formada y por otro lado pierde también la codificación para saber cuando se debe reproducir.  Por lo que las células infectadas además de reproducirse sin control pierden la posibilidad de diferenciarse, esto genera la formación grandes tumores indiferenciados o malignos.

Hoy se sabe que el VPH es el agente causal del Cáncer Cérvico Uterino (CaCu).  Pero de los más de 100 subtipos de esta familia de virus el que produce más del 50% de los casos de CáCu es el subtipo 16 y entre los subtipos 16 y 18 producen el 80% de casos de cáncer.

Desgraciadamente la "información" sin bases y el que la lee sin criterio a lo único que lo lleva es a la desinformación y a que se mitifiquen las cosas alejándonos de la realidad, en este caso la información no es completa y a esto me refiero cuando al escribir Virus del Papiloma Humano (VPH) o Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) en cualquier revista, escuchamos en la radio o en el buscador de Internet  vamos a encontrar lo siguiente:   Enfermedad que se transmite por contacto sexual, que abarca el conducto ano genital incurable.

Sin embargo tratando de combatir esta ola, que digo ola... maremoto de desinformación,   que mas que informar... asusta !!   Pues hasta sería temerario, darle la mano a alguien, entrar a la alberca o hasta ir al baño... .

Cabe señalar que la OMS no especifica de entre los diferentes tipos de VPH,  lo que hace suponer que las recomendaciones que hace para el diagnóstico y manejo, lo hace basado en los subtipos de VPH 6 y 8 que producen  verrugas y papilas tienen predilección por la piel con muy pocas posibilidades de malignizarse.

Hace varios años en algunas instituciones de nuestro país se empezaron a hacer estudios a las parejas de mujeres con Infección por Virus del Papiloma Humano (iVPH), encontrando solamente en el 15% de estos hombres el virus; ahora bien si como dicen que es una enfermedad sexual y hay suficiente evidencia que demuestra que el primer brote sucede entre mujeres portadoras de este virus es antes de los veinte años,  pero en este sentido existe otro mito, porque hasta la fecha solamente se revisa a la mujer que haya tenido relaciones sexuales, ya que para la mayoría de los ginecólogos no se debe realizar el examen ginecológico con revisión con el espejo vaginal en mujeres núbiles,  de ser cierto que subtipos de VPH oncogénicos o que producen cáncer (16 y 18) se transmiten por vía sexual,  querría decir que para que el hombre fuera el que transmitiera el virus   ya tendría que haber tenido relaciones sexuales  ...  pero y quien se las paso a los hombres ?,   claro que tendría que ser una mujer portadora... difícil de creer que todos los jóvenes hubieran tenido relaciones y específicamente con mujeres portadoras,  pero por lo menos en México  entre  las prostitutas  con control sanitario es difícil encontrar este tipo de virus... . Mas aun ,  existen mujeres nubiles o que nunca han tenido contacto sexual con iVPH comprobada, sea con biopsia o con estudios de biología molecular.   Y en este apartado podría poner otro ejemplo: Al bacilo de Döderlein, que existe en la vagina de la mujer y ayuda a mantenerla ácida, protegiéndola de infecciones.  Hasta el día de hoy no existe comprobación de como es que aparece en las adolescentes, se piensa que puede migrar de la vagina de la madre al nacimiento, pero de donde saldría en las que nacen por cesárea ?,  otra teoría es que se ingiere a través de los alimentos y pasa del ano para poblar la vagina.

Como profesional de la salud con mas de 25 años de práctica médica y estando especializado específicamente en estos temas, además de ser testigo de esta historia en la que se encuentra por primera vez en la historia de la medicina al agente causal del Carcinoma Cérvico Uterino (CaCu), cuando por medio de algún estudio se diagnostica que la mujer es portadora o bien tiene enfermedad por este virus, su primer reacción es de frustración, porque como le dijeron que es una enfermedad de transmisión sexual, se siente traicionada y el llanto y la desesperación son su primer reacción. Aunque la verdad es que es a la fecha incierto que los subtipos de VPH que causan el CaCu se transmitan sólo por vía sexual

Entrando al portal de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el capítulo acerca de las ETS encontramos a la Sífilis, Gonorrea,  Chancro blando o chancroide, Clamidia, Herpes genital, Hepatitis B, Infección por VIH, Virus de Papiloma Humano,  y en el apartado referente al VPH, en parte es cierto,  ya que los subtipos que afectan a la piel son los que se transmiten por via sexual o por contacto directo  como los mezquinos y el ojo de pescado, enfermedades benignas.

Sin embargo los subtipos que causan cáncer que son básicamente el 16 y el 18 que son entre estos 2 subtipos causantes del 80% del CaCu, hasta la fecha se desconoce su vía de transmisión existiendo hasta hoy mas preguntas que respuestas.

Como se consideró en la entrega anterior, se debe tener en cuenta a los dos grandes grupos de VPH: 1.- Los que infectan la piel.  2.- Los que infectan las mucosas.     Los del primer grupo, es evidente que su via de transmisión efectivamente es por contacto, por lo que se considera a la papilomatosis genital como una Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS), y por otro lado y muy diferentes en cuanto a su evolución y vía de transmisión, los que infectan las mucosas y que son los causantes de CaCu, así como también se debe tener muy en cuenta dentro de estos últimos  los que son de alto riesgo (16, 18, 31,32, 33, 34, 35, 51, 52, 53, 54, etc).

Existe confusión en el sentido de que si bien esta comprobado que el VPH que afecta a la piel genital es de transmisión sexual, el subtipo de VPH que infecta a las mucosas aun no se conoce del todo bien. Por ejemplo su evolución, sus vías de transmisión, etc... Por lo anterior, me voy a centrar en el tipo de VPH que produce el CaCu por ser el de mayor importancia.

El daño al epitelio sería requisito para la transmisión, permitiendo al virus alcanzar las células basales.  Aunque esto no ha sido probado.  En la gonorrea es visible la bacteria con un microscopio y se comprueba mediante un simple cultivo que existe tanto en la persona que lo transmite, como en la persona que se infecta. El problema para el estudio de la iVPH es que para poder verlo se necesita el microscopio electronico, con el microscopio de luz sólo se ven las huellas que deja como secuela en un tipo de células llamadas Koilocitos, pero hasta la fecha no se sabe si todos los tipos de VPH producen koilocitos o existe algún tipo específico que los provoque, en ocasiones a pesar de verse una lesión mediante colposcopía (ver adelante) y corroborarse con el resultado de la biopsia, en el Papanicolaou no se observaron cambios celulares. Por lo que se puede ser portador del virus sin que morfológicamente haya evidencia de la enfermedad o por lo menos en el Papanicolaou o Citología exfoliativa que no es un estudio diagnóstico sino de tamizaje no aparezcan.

Es imposible distinguir la incidencia de las nuevas infecciones por VPH, de aquellas infecciones en estado latente o bien una activación. Particularmente existen datos de una alta prevalecencia de anticuerpos para tipos de VPH genital en niñas. Lo que mas bien sugiere una reactivación de una infección transmitida al nacimiento. Debemos también recordar la presencia de manifestaciones de esta enfermedad  en la conjuntiva y laringe de recién nacidos.

Para muchos investigadores la prevalecencia de la iVPH es como una pirámide:

Primero: en la base se encuentran las infecciones inaparentes que en ocasiones desaparecen espontáneamente teniendo la mayor incidencia mujeres jóvenes con vida sexual activa a temprana edad. Pero acerca de este punto  se debe considerar que no existen  estudios o revisión a este respecto en mujeres vírgenes, sino hasta que se inicia la vida sexual . Si recordamos la historia natural de esta enfermedad, sería difícil pensar que entre los 16 y 18 años, que es en promedio la edad de la primera relación sexual, debería existir un contacto previo además de un periodo de tiempo para que se presenten las primeras manifestaciones premalignas de esta enfermedad. Siendo que este periodo puede ser hasta de varios años. Sin embargo, la mayoría de estos casos van a experimentar una regresión espontánea  como  se ha reportado en la literatura médica.

Segundo: En la parte superior, los casos de infección que tienen progresión hacia la malignidad.

¿ Cómo es posible que considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) la infección por el Virus del Papiloma Humano como una ETS, no existan estudios ni protocolos de estudio para investigar esta enfermedad en el hombre que es considerado como el transmisor de esta enfermedad?

La relación  entre el CaCu conocido ahora como una neoplasia asociada al VPH y la conducta sexual, fue establecida  en 1960 cuando no existía la tecnología para identificar el DNA viral. Y deduciendo esto en base a estudios epidemiológicos mas que basados en algún tipo de evidencia real. En aquel momento se llegó a la conclusión de que un individuo con mayor cantidad de parejas sexuales, tiene mayor riesgo para padecer CaCu. Aunque esto no se sabe si es por inflamación o por infección.  Y a esto se sumó el hecho de la poca incidencia de esta enfermedad entre las mujeres judías, que como sabemos la   circuncisión se realiza al nacimiento del varón, lo que da idea mas bien de costumbres y formas de higiene; Existen autores que consideran mas que a subtipos del VPH oncogénicos, al virus del herpes II genital. Cito textualmente: « actualmente, el papel que se le reconoce al virus del herpes es el de marcador de promiscuidad sexual» (Alonso P, Cáncer Cervicouterino. Ed Panamericana 2000).

Sin embargo ahora estas premisas no pueden sustentar o demostrar lo cierto hasta hacer los estudios que demuestren y comprueben la verdadera naturaleza de la transmisión  y origen de esta infección tanto en la mujer como en el hombre. ¿ Cómo es posible que considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una ETS, no existan estudios ni protocolos de estudio para investigar esta enfermedad en el hombre que es considerado como el transmisor de esta enfermedad?.

De lo único que se encuentra información es de que existe la infección del pene con cáncer con tipos de virus asociados, aunque al momento no hay información confiable de la prevalencia. Cabe señalar que la OMS no especifica de entre los diferentes tipos de VPH,  lo que hace suponer que las recomendaciones que hace para el diagnóstico y manejo, lo hace basado en los tipos de VPH 6 y 8 que producen  verrugas y papilas tienen predilección por la piel con muy pocas posibilidades de malignizarse. Debiéndose hacer algunas consideraciones;    Ya que los epitelios genitales en el hombre son diferentes a los de la mujer, no se ha comprobado que la revisión en el varón de parejas con VPH 16 o 18 sea de alguna utilidad, mas que en caso de presentar  una lesión en forma de verruga plana o acuminada en la piel, en donde se recomienda la revisión masculina con aplicación de ácido acético,  para observarse con lupa o con colposcopio; o bien cuando existe sospecha de lesión en la uretra peniana hacer una cistoscopia.  Sería recomendable hacer algún otro estudio, con otra metodología  para la cuantificación del DNA del VPH en parejas de mujeres positivas,  especialmente en las que son positivas para VPH  de alto riesgo.  Ya que en los últimos estudios realizados en hombres mediante PCR (estudio de biología molecular),  obteniendo la muestra de raspado de la uretra peneana,  se han obtenido resultados de positividad tan sólo en el 15%, lo que es contradictorio.

Son difíciles y desalentadores los estudios de transmisión debido a la falta de comprensión acerca de la iVPH en el hombre y en la mujer y que existen múltiples factores tanto del huésped como diferentes tipos virales y variantes para hacer la distinción entre persistencia, recurrencia o adquisición. Se sabe poco acerca de los patrones de infección y reinfección entre parejas y los aspectos tempranos de la relación transmisión- respuesta  inmune que aún no se han clarificado.  Por lo que se desconoce acerca de la aparente protección  que el condón ofrece.

Que ocurre para que haya una reinfección o que tipo de inmunidad se genera para que exista regresión o aclaramiento con la perdida de detección viral o que sucede para que exista una reinfección.

Es ampliamente aceptado que la persistencia de VPH es crucial para el desarrollo de un precáncer cervical. (Natural History of Anogenital Human Papillomavirus Infection and Neoplasia.   Journal National Cancer Institute,  Monografias 2003;31:14-9).

Poco se sabe del contagio que puede haber de madres a hijas y no ha habido estudios epidemiológicos importantes  acerca de las rutas no sexuales de la transmisión  por fomites como son la ropa interior o, equipo ginecológico, etc... Pudiera ser posible , como lo es  la transmisión de verrugas plantares en la población escolar al pisar el mismo suelo sin protección, por lo que se recomienda el uso de sandalias en baños públicos.  Similarmente podría existir la transmisión viral a través de partículas suspendidas en el aire. Aunque la viabilidad del VPH en superficies ambientales bajo condiciones variables y el riesgo absoluto de transmisión  ES DESCONOCIDO.

Por lo anterior se deduce que aunque no se ha comprobado que los subtipos del VPH oncogénico (que procuden cáncer), la mayoría de los medios aseguran que es una enfermedad de transmisión sexual, se ha sugerido el uso del condón para prevenir la transmisión, aunque aun es controvertida su efectividad.

La infección por VIH (SIDA) ha sido particularmente estudiada en el contexto de la infección por VPH común en hombres homosexuales.  Los subtipos de VPH de las lesiones anales,  con mayor prevalencia se encuentra el VPH 16 . Estudios de Carcinoma anal en las mujeres sugieren la correlación que existe entre el CaCu en la misma población lo que implica una etiología común de la iVPH ano genital.  Debido a que cada subtipo de VPH tiene predilección por una región anatómica especifica y la infección viral puede ser de por vida. Se supone la colonización de todo el epitelio ano genital; Sin embargo se han visto remisiones espontáneas sobre todo en Lesiones incipientes o de bajo grado.  Pudiendo manifestarse la enfermedad o no se sabe aun si es que permanece latente hasta que algún fenómeno la desencadena para que exista la manifestación y la progresión hasta CaCu invasor.

Ningún estudio demuestra que el VPH genital se transmite por:  Asientos de baño, Besos en la boca, abrazar alguien o tomarse de las manos , Higiene personal deficiente, Compartir alimentos o utensilios, Nadar en piscinas, Jacuzzis, etc.

En la siguiente edición, se analizará la Historia Natural de CaCu,  su diagnóstico incluyendo el papel de la colposcopia y tratamientos como lo mas novedoso las indicaciones de la vacuna. Asi mismo responderé a la pregunta que todas hacen :   Debo traer a mi marido ?

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Cirujano Oncólogo -Especialista